Document
...
FMD группа
Специалисты
Олеся Арапочкина
Татьяна Владимирова
Татьяна Хомуха
Подписка и Консультации
Почитать
Отзывы
ЛК
Анкетирование Участников
Данная анкета обязательна для заполнение участником группового сопровождения.
Номер телефона
Электронная почта
Ваше имя
Ваш вес
–
+
Ваш возраст
–
+
Ваш рост
–
+
Я согласен с политикой конфиденциальности, политикой обработки данных и договором-оферты.
Вопросы с 1-го по 10-й
1. Тошнота, тяжесть в желудке
Да
Нет
2. Отрыжка, отхождение воздуха после приема пищи
Да
Нет
3. Неприятный запах из рта
Да
Нет
4. Вздутие, бурление в животе
Да
Нет
5. Изжога
Да
Нет
6. Запор (не опорожнение кишечника хотя бы один раз в день)
Да
Нет
7. Кашицеобразный стул, неустойчивость стула (запор / понос)
Да
Нет
8. Чувство неполного опорожнения кишечника
Да
Нет
9. Стул «жирный», плохо смывается водой с керамики унитаза
Да
Нет
10. Дискомфортные ощущения в правом или левом подреберье
Да
Нет
Вопросы с 11-го по 20-й
11. Чувство горечи во рту
Да
Нет
12. По узи камни , осадок, полип в желчном пузыре
Да
Нет
13. Боли в кишечнике (спазмы)
Да
Нет
14. Неприятные ощущения при глубоком надавливании в разных зонах живота
Да
Нет
15. Сухость во рту
Да
Нет
16. Гипогликемия – резкое снижение уровня сахара в крови, сопровождающееся сильным чувством голода, слабостью, головокружением, чувством дурноты, потливостью, дрожью в коленях и т.п.
Да
Нет
17. Чувство слабости и сонливости после еды
Да
Нет
18. Тяга к сладкому, мучному, дрожжевому
Да
Нет
19. Каждый прием пищи хочется завершить сладким
Да
Нет
20. Особенная тяга к соленой пище
Да
Нет
Вопросы с 21-го по 30-й
21. Язык с утра обложен налетом ( белый, серый, желтый)
Да
Нет
22. Следы от зубов по бокам языка
Да
Нет
23. Скрип зубами во сне, слюнотечение во сне
Да
Нет
24. Трещины или облезание кожи с кончиков пальцев, трещины на пятках
Да
Нет
25. синяки или тени
Да
Нет
26. Милиумы (белые угри), папилломы
Да
Нет
27. Появилось много родинок (невусов)
Да
Нет
28. Красные пятнышки на коже
Да
Нет
29. Отеки на лице по утрам, в целом отечное лицо
Да
Нет
30. Постоянное или регулярное легкое покашливание, поперхивание
Да
Нет
Вопросы с 31-го по 40-й
31. Излишняя потливость днем, потливость ночью
Да
Нет
32. Частая заболеваемость вирусными инфекциями – ОРВИ, герпес
Да
Нет
33. Ногтевая пластинка не ровная, белые пятна, ногти слоятся
Да
Нет
34. На ногтевой пластинках нет лунок
Да
Нет
35. Молочница (кандидоз), включая и кандидоз ротовой полости (даже разовое обострение и давно)
Да
Нет
36. Течь из носа и заложенность носа без простуды
Да
Нет
37. Хронический тонзиллит, часто болит горло
Да
Нет
38. Дефицит массы тела при хорошем аппетите
Да
Нет
39. Есть жировые отложения, свисающие выше ремня или пояса брюк, юбок
Да
Нет
40. Снижение памяти, концентрации, внимания
Да
Нет
Вопросы с 41-го по 50-й
41. Периодически головные боли, головокружения
Да
Нет
42. Вы чувствуете внутреннюю торопливость, хотите быстрее переходить от одного дела к другому
Да
Нет
43. Сложно уснуть при физической усталости
Да
Нет
44. Бессонница, дольше обычного засыпаете, просыпаетесь несколько раз среди ночи
Да
Нет
45. Вы зависимы от кофеин (кофе, зеленый чай, матча)
Да
Нет
46. Теряете жизненный тонус с 14 до 17.00
Да
Нет
47. Повышенная плаксивость, стало сложнее справляться с текущими трудностями, задачами
Да
Нет
48. Появилась агрессия, резкие смены настроения
Да
Нет
49. Туман в голове
Да
Нет
50. Дрожь в теле
Да
Нет
Вопросы с 51-го по 60-й
51. Апатия, нет желания что- либо делать
Да
Нет
52. Быстрая утомляемость в течении дня
Да
Нет
53. Кружится голова, когда встаете из горизонтального положения
Да
Нет
54. Просыпаетесь с утра уставшим (ей) при полноценном 8 часовом сне
Да
Нет
55. Отеки на ногах к вечеру или в жару
Да
Нет
56. Видимое воспаление (набухание) вен
Да
Нет
57. Высыпания на коже, похожие на аллергию
Да
Нет
58. Заметили выпадение волос больше, чем обычно
Да
Нет
59. Волосы стали тусклыми (без блеска), секутся, спутываются
Да
Нет
60. Повышенная сухость кожи
Да
Нет
Вопросы с 61-го по 73-й
61. Боли и спазмы в мышцах
Да
Нет
62. Ноющие боли, жжение в костях (ноги, руки, кости таза, челюсти)
Да
Нет
63. Учащенное сердцебиение
Да
Нет
64. Чувство давления в грудной клетке
Да
Нет
65. Одышка, кашель
Да
Нет
66. Метеочувствительность
Да
Нет
67. Кровоточивость десен
Да
Нет
68. Покалывание в руках и ступнях
Да
Нет
69. Субфебрильная температура (37,0˚-37,5˚) – несколько месяцев
Да
Нет
70. Сниженная температура тела (ниже 36,4)
Да
Нет
71. Чувство зябкости при нормальной температуре окружающей среды
Да
Нет
72. Холодные и/или мокрые кисти и стопы
Да
Нет
73. По узи камни или песок в почках (подчеркните)
Да
Нет
Дополнительные, обязательные вопросы
1. Насколько правильно и сбалансировано, с Вашей точки зрения, Ваше питание?
2. Напишите Ваше примерное меню на день.
3. Как Вы обогащаете свой рацион (какие витамины, минералы и травяные комплексы принимаете)?
4. Какое количество чистой некипяченой негазированной воды Вы выпиваете в день?
5. Укажите имеющиеся хронические заболевания.
Отправить